rahim agazı kanseri

Elektron mikroskobunda HPV'nin görüntüsü

Epidemiyolojik çalışmalar serviks kanseri için majör risk faktörünün HPV (insan papilloma virüs) enfeksiyonu olduğunu göstermektedir. Serviks kanseri-HPV enfeksiyonu ilişkisi, akciğer kanseri-sigara ilişkisinden daha sıkı bir ilişkidir. Diğer taraftan HPV enfeksiyonu son derece yaygın bir enfeksiyondur. Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol Merkezi (CDC) verilerine göre dünyada seksüel aktif kadın ve erkeklerin yaşam boyu HPV ile enfekte olma olasılığı en az %50 olarak bildirilmiştir. Serviks kanseri olgularının neredeyse tümünde (%99,7) HPV DNA izole edilir. Bununla beraber serviksteki HPV enfeksiyonlarının çoğu asemptomatiktir ve saptanan enfeksiyonlarının %90'dan fazlası 2 yıl içeresinde kendiliğinden yok olabilmektedir. Dolayısıyla serviks kanseri sıklığında azalma HPV enfeksiyonlarının tanınması, önlenmesi ve tedavi edilmesi yoluyla mümkün olabilir.

Servikal kanser genellikle HPV'nin onkojenik tiplerinin uzun süren enfeksiyonu sonucu ortaya çıkar. Şimdiye dek 100'den fazla HPV tipi saptanmıştır; bunlardan onkojenik türler, servikal kansere ya da vulvar prekanseröz lezyonlara neden olmaktadır. Cinsel açıdan aktif her kadın servikal kanser riski taşır. Kadınların yüzde elli veya sekseni HPV enfeksiyonuna yakalanır; bunların %50'si onkojenik HPV iledir. HPV enfeksiyonlarının birçoğu immun sistem tarafından başedilir ama, onkojenik HPV tiplerinin neden olduğu enfeksiyon geçmezse servikal kanser gelişebilir.

Serviks kanseri oluşturma riski açısından HPV genotipleri düşük ve yüksek riskli olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Yüksek riskliler; 16, 18, 31 ve 45 başta olmak üzere 33, 39, 51, 52, 56, 58, 59, ve 68 tipleridir. Bununla beraber serviks kanseri oluşturma açısından en fazla riski HPV 16 suşunun taşıdığı bilinmektedir. Yaş ve cinsiyete bağlı olarak HPV 16 suşunun seroprevalansı kadınlarda 20-29 ve 40-49 yaş grupları arasında pik yaparken; erkeklerde 30-39 yaşları arasında pik yapmaktır. İki cinsiyette de 12-19 yaş grubunda seropozivite oldukça düşüktür.

Servikal kansere neden olan HPV tipleri bölgesel değişiklikler göstermekle birlikte olguların %70-80'inden HPV-16 ve HPV-18 sorumludur. HPV-16 ve HPV-18'in oranları sırasıyla; Kuzey Amerika ve Avrupa'da %69,7 ve %14,6; Orta ve Güney Amerika'da %57 ve %12,6; Kuzey Afrika'da %67,6 ve %17; Güney Asya'da %52,5 ve %25,7 olarak bildirilmektedir. Türkiye'de HPV tipleri ve neden olduğu hastalıklar konusunda yeterli veri bulunmamaktadır.

HPV enfeksiyonu, başka geçiş yolları olsa da, daha çok cinsel ilişki yoluyla geçer. Türkiye'de kullanılma oranı yüksek olmayan kondom ve bariyer önlemleri, HPV enfeksiyonu riskini azaltır, ancak bu tam olarak koruyucu değildir. Daha çok genç yetişkinlerde görülen bu hastalığın cinsel yaşam tarzında ortaya çıkan değişikliklere bağlı olarak son yıllarda arttığı görülmektedir.

Tarama testleri





Serviks kanseri ve tesadüfi olarak eşlik eden iyicil (benign) leiomyoma. Resmin alt tarafında serviksin normal dokusunu bozmuş ve uterusun alt kısmına da yayılmış büyük bir karsinom. Uterus ayrıca daha yukarı kısımlarında leiyomyoma ile kaplanmış.

Serviks kanserinin yavaş doğal seyri, displastik lezyonların erken tanınmasında ve invaziv kansere progresyonun önlenmesinde tarama programlarının önemini ortaya koymaktadır. Hastalığın hafif displazi ile başlayıp invaziv karsinoma doğru devamlılık gösterdiğinin kanıtı servikal displazinin 20'li yaşlarda, karsinoma in situnun 25-35’li yaşlarda ve invaziv hastalığın 40 yaşından sonra görülmesidir. Bu yüzden, invaziv kanser aşamasına gelmeden önce lezyonları yakalamak için taramaya erken yaşlarda başlanılmalıdır.

Çoğu kanserde olduğu gibi serviks kanserinde de erken tanının yaşam süresi ile yakın ilişkisi vardır. Preinvazif olgularda 5 yıllık yaşam %100 olurken; bu değer erken lokalize tümörlerde %92, lokal yayılım durumunda %49, uzak metastaz durumunda ise %15 dolayındadır.

Bunlar arasında uzun zamandan beri başarı ile uygulanmakta olan Papanicolaou smear (PAP smear) testi ile elde edilen materyalin servikal yayma yöntemi ile tarama çalışmalarının büyük önemi vardır. 1943'de Papanicolaou ve Traut'un yayınladığı uterus kanserlerinin vaginal smear ile tanısı konusundaki çalışmasından sonra, servikal lezyonların preinvazif (in situ) evrede saptanmasıyla serviks kanserinden ölüm oranları %50-70 azalmıştır.

Günümüzde servikal kanserlerin taranmasında kullanılan en yaygın yöntem Papanicolou Smear (PAP smear) tarama testidir. PAP smear testi, ucuz ve kolay olması, hastalar tarafından kolay kabul edilebilmesi ve toplumsal taramalarda kullanılarak serviks kanserinden ölümleri yaklaşık %75 oranında düşürebilmesi ile eşsiz bir tarama yöntemidir. Buna rağmen serviks kanserlerinin %50'den fazlasının daha önce hiç PAP smear testi yaptırmamış ve %60'tan fazlasının da son 5 yıl içinde hiç tarama yaptırmamış kadınlarda olduğunu gösteren çalışmalar vardır.

Pap smear ile servikal kanser taraması, kanser önlenmesine yönelik ve maliyet açısından etkin olan çok nadir metodlardan birisidir. Servikal kanser, etiyopatogenezi açısından belirli prekanseröz aşamalardan geçtikten sonra belirli bir süre sonunda invaziv lezyon haline gelmektedir. Bu nedenle servikal kanserlerin premalign aşamada yakalanması ve tedavi edilmesi, insidans ve mortaliteyi düşürecektir.

Servikal kanserin erken teşhisine yönelik PAP smear taramasıyla ilgili olarak American Cancer Society (ACS), kadınların ilk seksüel deneyimden 3 yıl sonra veya seksüel aktif olsun ya da olmasın 21 yaşına geldiklerinde, 30 yaş ve üzerinde her yıl, üç yıl negatif sonuç çıkması durumunda 3 yılda bir PAP smear testi yaptırmalarını, 70 yaşın üzerinde ve son 10 yılda anormal PAP test sonucu olmayan, üç veya daha fazla normal PAP test sonucu olan kadınların servikal kanser tarama programından çıkarılmalarını bildirmiş; benzer şekilde American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG), hayatı boyunca herhangi bir dönemde veya halen seksüel aktif olan ya da 21 yaşına gelmiş tüm kadınların yıllık pelvik muayene ve PAP smear yaptırmalarını, 30 yaş üzerinde ve 3 yıl ardışık yıllık normal pelvik muayene ve PAP smear sonucu olan kadınların daha uzun aralıklarla kontrol edilebileceğini bildirmiştir.

Sitoloji



Pap smear ile alınan materyalin x200'lük büyütmede serviks kanserinin histolojik görüntüsü.

Servikal patolojileri taramada sitoloji halen ilk sırada gelmektedir. 1988'de Bethesda sistemi geliştirilmiştir. Bu sistem 1991, 2000, 2001 tarihinde yeniden modifiye edilmiştir. Günümüzde Bethesda Sınıflaması kullanılmaktadır.

Günümüzde başlıca iki sitolojik yöntem kullanılmaktadır: geleneksel PAP smear ve sıvı bazlı preparatlar (ThinPrep, SurePath). Genel olarak servikal kanserin tarama yöntemi olarak Pap smear tercih edilir. Son çalışmalara göre, duyarlılığının (sensitivitesinin) %50'lerde olduğunu gösterilmiştir[29][30][31][32]. Sıvı bazlı ve bilgisayarlı tarama gibi yeni sitolojik teknikler %70'e varan daha yüksek duyarlılığa sahiptirler. Fakat ne yazık ki; bu teknikler gelişmekte olan ülkelerde sıklıkla kullanılamamaktadır. Düşük duyarlılığına karşın, Pap smear'in spesifitesi (özgüllük) (%94) oldukça yüksektir.

Sıvı bazlı sitoloji, konvansiyonel smear'e göre, intraepitelyal (epitel içi) lezyonları saptamada daha duyarlıdır. Yüksek dereceli lezyonlar için konvansiyonel Pap smear %70, sıvı bazlı sitoloji %95; HPV testiyle kombine sıvı bazlı sitoloji ise %100 duyarlıdır.

Nümunenin yeterli sayılması için, likit bazlı sitolojik incelemede en az 5.000, konvansiyonel smearde 8.000-12.000 iyi izlenen skuamöz hücrelerin varlığı gerekir. Metaplastik ve endoservikal hücrelerin varlığı, transformasyon bölgesinin yeterli örneklendiğini gösterir. Eğer enflamasyon, kan ya da döküntü (debris) nedeniyle hücrelerin %75'ten fazlasının yorumlanamazsa nümune yetersiz sayılır. Yetersiz smear varlığında mutlaka iki-dört ay içinde smear tekrarlanmalıdır. Enfeksiyon varlığında enfeksiyon tedavi edilmelidir. Tekrarlayan smear yine yetersiz ise, kolposkopi ve/veya biyopsi yapılması uygundur.

Servikografi
Serviksin seyreltilmiş asetik asit uygulandıktan sonra, özel bir kamera (servikoskop) aracılığı ile görüntülenmesidir. Duyarlılığı %50, özgüllüğü %88'dir. Düşük dereceli lezyonlar için daha duyarlıdır.

Asetik Asit Testi
Asetik Asit Testi, asetik asit uygulanmasından sonra serviksin çıplak gözle incelenmesidir. Beyaz alan görülmesi pozitif test sonucunu vermektedir. Sensitivitesi %70-80'lerde fakat; spesifitesi (%50-70) düşüktür. Asetik asit testinin önemli avantajları, basit ve ucuz olması, hemen sonuç vermesi nedeniyle hastanın tekrar çağrılmasına gerek duyulmaması ve tanıyla eş zamanlı olarak tedavi planlanabilmesidir. Başlıca dezavantajı ise spesifitesinin düşük olmasıdır.

Speküloskopi
Speküloskopi, asetik asit testinin varyantıdır. Asetik asitten sonra serviksin kemilüminesant ışık altında incelenerek spesifitenin yükseltilmesi amaçlanmıştır. Fakat yapılan çalışmalarda duyarlılık ve spesifitenin asetik asit testi ile benzer olduğu görülmüştür. Dolayısı ile asetik asit testine üstünlüğü yoktur, hatta daha pahalıdır.

HPV Testi
Servikal kanserde önemli etken olan HPV pozitifliği bakılması daha çok kombine testlerde kullanılmakta işe yarar.

Kombine Yöntemler
Testlerin herhangi bir kombinasyonu duyarlılığı artırsa da spesifiteyi düşürür ve ayrıca maliyeti de artırır. 30 yaş ve üstü kadınlarda HPV DNA testi ve servikal sitolojinin birleşimi, primer kanser taramasında diğer bir seçenektir. HPV-DNA testinin yüksek duyarlılığı ve servikal sitolojinin yüksek spesifitesinin birleşimi, kombine test sonucu normal olan kadınlarda tarama aralığını uzatacaktır. Kombine test sonucu normal olan bir kadında CIN-II ya da daha üst evreli bir lezyonun gözden kaçma olasılığı 1/1000’dir.

Kaynak