Çikolata Kisti (Endometriyozis)

ENDOMETRİYOZİS

["endometriosis"= Endometriyozis, rahim iç tabakasının (endometrium) rahim iç yüzeyi dışında bir yerde yerleşmesi]

Rahim iç tabakası adet döngüsünün seyrinde her ay kalınlaşan ve belli bir süre sonunda kanamayla vücut dışına atılan bir dokudur. Rahim iç tabakası rahim iç yüzeyi dışında bir yere yerleştiğinde yine adet döngüsüyle birlikte kalınlaşma gerçekleşir ve yine kanamayla doku uzaklaştırılmaya çalışılır. Endometriyozis hastalığının yerleştiği dokular vajinayla dış ortama açılan rahimin aksine kapalı sistemlerdir ve kanama bu kapalı sistemin içine (genellikle karın boşluğuna veya yumurtalık dokusu içine) olur.

Her ay düzenli olarak oluşan bu "iç kanamanın" vücut tarafından yok edilmesi sürecinde bölgede iltihabi bir durum ve ciddi yapışıklıklar oluşur. Bu yapışıklıkların derecesine göre kadında çeşitli belirti ve bulgular ortaya çıkar. Burada "iç kanama" deyiminin tercih edilmesi bazı okuyucularda "bu iç kanama hayati tehlike oluşturur mu?" sorusunu akla getirebilir. Bu "iç kanama" adet kanamasında kaybedilen kanama ve çoğu durumda bu kanamadan daha azdır ve hayati tehlike oluşturmaz.

Kimlerde daha sık görülür?

Endometriyozis üreme çağına özgü bir hastalık olarak kabul edilmekle birlikte her yaş kadında görülmesi mümkündür. Hiç bir şikayeti olmayan ve başka bir nedenle değerlendirilen bir kadında tesadüfen saptanabileceği gibi en sık gebe kalamama, kronik pelvik ağrı ve yumurtalık kisti tanısı nedeniyle araştırılma yapılan kadınlarda saptanır.

Birinci derecede akrabalarından birinde endometriyozis saptanmış bir kadında bu hastalığın görülme olasılığı yaklaşık 7 kat daha fazladır.

Neden oluşur?

Rahim iç tabakasının hangi yolla normal yerleşme yüzeyi olan rahim iç yüzeyinden farklı bir yere ulaşabildiği henüz tam olarak anlaşılabilmiş değildir. Ancak bunun için iki yol var gibi görünmektedir: bir organın bazı hücrelerinin (örnek karın iç zarı) rahim iç tabakası hücrelerine dönüşerek aynen bu doku gibi davranmaya başlaması, veya rahim iç tabakasının bir yol bularak karın içine (veya diğer bölgelere) taşınması.

Özellikle ikinci yol, yani adet kanaması esnasında kanın rahim iç tabakasıyla birlikte Fallop tüplerinden karın içine taşınması yolu daha mantıklı görünmektedir.

Endometriyozis yukarıda anlatılan bu yollarla özellikle yumurtalık ve karın iç zarında ortaya çıkmasına karşın vücudun hemen her organında görülebilmektedir.

Nasıl belirti verir?

Endometriyozis hastalığı olan kadınlarda en sık görülen şikayet adet döneminde, cinsel ilişki esnasında veya herhangi bir zamanda ortaya çıkan alt karın ve kasık ağrısıdır. Bazen ağrı kendini yalnızca bel ağrısı şeklinde de gösterebilir. Cinsel ilişkide esnasında ağrı özellikle derinde ortaya çıkar.

Endometriyozisin yarattığı belirtilerin niteliklerinin ve şiddetinin en önemli belirleyicisi hastalığın bulunduğu yer, diğer belirleyicisi ise hastalığın yaygınlığıdır.

Endometriyozis en sık olarak hiçbir şikayeti olmayan bir kadında tesadüfen saptanan bir hastalıktır. Bu nedenle endometriyozisin sıklıkla belirti vermediğini söyleyebiliriz.

Endometriyozisin belirtilere yol açma nedeni her ay bulunduğu bölgede aynen adet kanaması gibi kanama yapmasıdır.

Belirtiler bir yandan kanamanın bölgede yarattığı iltihabi reaksiyona (her ay oluşan ve tedaviye cevap vermeyen şiddetli adet sancısı bu nedenle oluşur), öte yandan kanamanın kalıntılarının oluşturduğu yapışıklıklara (tüplerin yapışıklıklar tarafından tıkanması, oluşan yapışıklıkların Fallop tüpünün saçaklarının işlevlerini bozması ve yumurtlama esnasında salınan yumurta hücresinin bu yapışıklıklar arasından Fallop tüpü içine geçememesi nedeniyle gebe kalamama sorunu oluşması, cinsel ilişkide ağrı, kronik pelvik ağrı gibi) ve her ay ortaya çıkan kanamanın artıklarının birikerek kitle oluşumuna neden olmasıyla (yumurtalık dokusu içinde "çikolata kisti" oluşumu gibi) ilgilidir.

"çikolata kisti":
birikmiş kan kalıntılarının rengi zaman geçtikçe kırmızıdan kahverengiye ve siyaha doğru dönüşüm gösterir. Endometriyoma, yani çikolata kisti yumurtalık dokusu içinde bu eski kanın birikmesiyle oluşur ve bu kistin içinde bulunan sıvı görünüm olarak sıvı çikolatayı andırır.

Bazı durumlarda endometriyozis gebe kalamama nedeniyle laparoskopik değerlendirmeye tabi tutulan kadınlarda hafif veya şiddetli derecelerde saptanabilmektedir.
Bazı durumlarda kronik pelvik ağrı, ilişki esnasında şiddetli sancı veya tedaviye cevap vermeyen adet sancısı nedeniyle değerlendirilen kadınlarda endometriyozis saptanabilmektedir.
Bazı durumlarda ise yumurtalık kisti nedeniyle ameliyat edilen kadınlarda ameliyat esnasında "çikolata kisti" saptanmasıyla endometriyozis tanısı konabilmektedir.
Nihayet endometriyozis çok ender durumlarda genital bölgelerden uzak bölgelerde verdiği belirtilerle sürpriz bir şekilde saptanabilir (her ay burun kanaması geçiren bir kadında burun içinde, her ay makattan veya idrar yolundan kanama geçiren bir kadında bu organlarda endometriyozis saptanması gibi).
Endometriyozisin gebelikte düşük nedeni olabileceği zaman zaman öne sürülmekte ise de bu kesin olarak kanıtlanmış değildir.

Nasıl tanı konur ?

Yukarıda anlatılan belirtilerden bir veya birkaçının varlığı endometriyozis şüphesi uyandırır.

Endometriyozisin en kesin tanısı ameliyat esnasında alınan şüpheli parçaların patolojik olarak incelenmesiyle konur.
Özellikle vajinal ultrasonografi çikolata kistlerinin varlığında %90'dan fazla doğrulukla tanıya ***ürebilmektedir.

Kan Ca-125 değerleri

Ca-125 bir tümör belirtecidir ("tümör markeri") ve endometriyozis hastalığında da kanda yükselebilmektedir. Tanı için kanda bu değerin ölçümü gerekli olmamakla beraber endometriyozis için ameliyat edilmesi öncesinde elde edilen yüksek bir değer ameliyat sonrası düşmekte, böylece ameliyatın etkinliği ve daha sonra oluşabilecek muhtemel nükslerin tahmin edilmesi mümkün olabilmektedir.

Nasıl tedavi edilir?

Endometriyozise bağlı oluşmuş karın içi yapışıklıkların ve çikolata kistlerinin tedavisi ameliyatla sağlanır.

Ameliyat için öncelikle laparoskopi yöntemi tercih edilmekle beraber özellikle ileri derecede karın içi yapışıklık durumunda karnın açılarak ameliyat edilmesi ("laparotomi") gerekebilir.

Çikolata kistlerinin tedavisinde temel amaç kistin içinin boşaltılması ve kist cidarının çıkartılmasıdır. Özellikle laparoskopi esnasında kist cidarının tümüyle çıkarılması zor olabilir ve nüks olasılığı artabilir.

Bazı durumlarda kistin sağlıklı yumurtalık dokusundan ayrılması mümkün olmayabilir ve bu nedenle hastalıklı yumurtalığın tümüyle alınması gerekebilir.

Ailesini tamamlamış (çocuk istemeyen) bir kadında özellikle ağır ve nükslerle seyreden endometriyozis durumlarında rahimin ve yumurtalıkların tümüyle alınması kesin tedavi sağlaması açısından avantajlı olabilir.

Nükslerin önlenmesi

Endometriyozis kesin tedavisi olmayan bir hastalıktır. Bunun nedeni tüm gözle görülen odakların ameliyatla çok iyi bir şekilde çıkarılmasına rağmen mikroskopik odakların tekrar büyüme eğilimlerinin güçlü olmasıdır. Üreme çağında salgılanan östrojen ve progesteron hormonuna oldukça duyarlı olan bu odaklar belli bir süre sonunda yeniden şikayetlere neden olabilecek şekilde büyüyebilmektedirler.

Bazı durumlarda ise bir kez geçirilen bir endometriyozis ameliyatı sonrası ömür boyu bu hastalıkla ilgili bir sorun yaşanmaması mümkün olabilmektedir.

Hangi kadında ne zaman nüks oluşacağını öngörmek mümkün olmamakla beraber tecrübeli ellerde yapılan bir ameliyat ve ameliyat sonrası kullanılan ilaçlarla nüks oluşma olasılığının en aza indirilebilmesi mümkün olabilmektedir.

Ameliyat sonrası nüksleri engellemek ve mümkün olduğunca geciktirmek amacıyla önerilen ilaçların ortak özellikleri endometriyozis odaklarındaki büyüme ve kanamayı önlemeleridir.

Bu amaçla en sık kullanılan ilaçlar "GnRH analogları", "danazol" ve doğum kontrol haplarıdır.

GnRH analogları vücutta östrojen ve progesteron hormonu üretimini sıfırlayan ve böylece "geçici menopoz etkisi" oluşturan ilaçlardır. Ameliyat sonrası kalan mikroskopik odakların yeniden harekete geçmelerini etkili bir şekilde önleyen bu ilaçların etkileri tedaviden sonra da uzun süre devam eder. Pahalı ilaçlardır.

Danazol de benzer şekilde etki etmekle beraber başta tüylenme olmak üzere çeşitli yan etkileri olabilen bir ilaçtır. Nispeten ucuz olması nedeniyle GnRH analoglarını kullanamayan kadınlarda tercih edilir. Karaciğer ve böbrek hastalığı varlığında danazol kullanılamamaktadır.

Doğum kontrol hapları endometriyozis tedavisinde genellikle bir haftalık olağan arayı vermeksizin kullanılırlar. Bu şekilde kullanım hem adet görmeyi hem endometriyozis odaklarının kanamasını önler.

Bazı durumlarda doğum kontrol hapları GnRH analoglarının uzun süreli kullanımlarında kemik üzerinde oluşabilecek yan etkilerini (kemik erimesi) önlemek amacıyla kullanılırlar.

Korunma Yolları

* Endometriyozis hastalığından korunmak için bilinen etkili bir yol şu anda mevcut değildir.
* Doğum sonrası hastalığın gerileme eğiliminde olduğu bilinmektedir.
* Herhangi bir nedenle endometriyozis tanısı almış kadınların ameliyatla tedavi sonrası nüksleri önlemek amacıyla verilen ilaç tedavisini uygulamaları, nüksleri geciktirmek ve hatta tümüyle önlemek açısından önemlidir.
* Herhangi bir nedenle "yumurtalık kisti" ameliyatı olmuş kadınların doktorlarından kistin özellikleri hakkında bilgi istemeleri ve patoloji raporlarını daha sonra muhtemel bir doktor değişikliğinde yeni doktora sunmak açısından saklamaları çok önemlidir.
* Endometriyozis nükslerle seyredebilen bir hastalık olduğundan bu tanıyı alan ve çocuk arzusu olan kadının tedavinin tamamlanması sonrasında gebe kalma girişimlerine başlaması çok önemlidir. Bu durum hem gebelik ve doğumun nüksleri geciktirici etkisi nedeniyle, hem de endometriyozis hastalığının gebe kalamama riskini artırması nedeniyle önemlidir.
* Endometriyozis tedavisi sonrası kendiliğinden gebe kalmayı denemek uygun bir yaklaşım olmakla beraber, doktorun çeşitli nedenlerle önerdiği direkt tüp bebek tedavisinin kabul edilmesi zaman kaybedilmemesi açısından önemlidir.

Uterusun (rahim) anatomik yapısı içerisinde en iç katmanda yer alan, gebelik gelişmediği takdirde her ay adet kanması halinde dökülen dokuya endometrium adı verilir ve normalde vücutta sadece rahim içinde yer alır. Bu dokunun rahim içinden başka bir yerde bulunması ise endometriozis adı verilen hastalığı oluşturur. Endometrium dokusu rahim dışında da tıpkı içinde olduğu
gibi adet döngüsündeki hormon düzeylerindeki değişikliklerden etkilenir. Hormonların etkisi ile büyüyen ve kalınlaşan doku, hormonlardaki azalmayla birlikte kanayabilir.

Bu durum en sık olarak yumurtalıklarda, rahim arkası boşlukta (Douglas boşluğu), barsakların yüzeyinde, tüplerin üzerinde veya çevresinde, rahmi tutan bağların ve idrar torbasının üzerinde veya karın zarı yüzeylerinde, cerrahi yaralarda, dikişli doğum esnasında açılan kesilerde (epizyotomi hattı), çok nadir olarak da göbek deliği, burun mukozası, göz gibi uzak organlarda görülür. Bunlar arasında en sık görüldüğü yer yumurtalıklardır.

Endometriozis üreme çağındaki kadınların hastalığıdır. Bu dönemdeki kadınların
% 3-10’ unda bulunmaktadır. İnfertilite (kısırlık) nedeniyle araştırılan kadınların ise % 30-35’ inde görülmektedir.

Kesin olmamakla beraber adet dönemindeki kanamalı dokunun tüpler yoluyla karın içine doğru yer değiştirmesiyle (retrograd mensturasyon teorisi) oluştuğu düşünülen bu hastalık diğer bir çok hastalıkla da karışabilen belirti ve bulgulara sahiptir.

Bu belirtiler arasında ağrılı adet en sık rastlanılan durumdur. Hastalığın şiddetiyle ilişkisiz olabilir. Bununla beraber sancıların daha erken başlaması ve daha uzun sürmesi hastalığın ileri evrelerde olduğunu düşündürür.
Ağrı, tipik olarak adetten 1-2 gün önce başlar adetle birlikte en yüksek noktasına ulaşır. Adet öncesi lekelenme tarzında kahverengi kanama da endometriozis için tipiktir. Ağrılı cinsel ilişki (disparoni) bu hastaların diğer bir yakınmasıdır. İlişki sonlarında ve sonrasında da birkaç saat devam eder. İnfertilite (kısırlık) bir belirti olmaktan çok bir sonuçtur. İnfertilite nedeniyle takip edilen hastaların bir bölümünde endometriozise rastlanır. Endometriotik odakların kanamaları sonucunda oluşan yapışıklıklar, endometriozisin yumurtalamaya olan olumsuz etkileri ve spermleri öldürücü etkisiyle infertilite gelşebilir. İleri evre hastalıklarda tüp bebek başarı oranlarını azalttığı bilinmektedir.

Batın içinde tutulan organlara göre bel ağrısı, sırt ağrısı, bacaklarda ağrı, kabızlık ya da ishal, makata vuran ağrı, kuyruk sokumuna doğru ağrı, batın dışında ise adet kanamasıyla eş zamanlı burun kanamaları ya da vücudun çeşitli yerlerinde (göz, cerrahi yara yerleri, vb.) kanama ve morarma gibi şikayetler görülebilir.

Endometriozisin gerçek tanısı lezyonların direk olarak görülmesi ve patolojik olarak incelenmesi ile konur. Yani kesin tanı için cerrahi gereklidir. Ultrasonografi bu hastalığın tanısı içinde en çok kullanılan yöntemler arasındadır ancak ultrasonografi çikolata kistlerinin tanınmasında yararlıyken karın boşluğunda yerleşen endometriozis hakkında bilgi vermede yetersizdir.

Şüpheli durumlarda bir tümör belirteci olarak kullanılan Ca12-5 in bakılması tanınıyı destekleyebilir. Yumurtalıktan kaynaklı kanserlerin bir kısmında yükselen bu tümör belirteci endometriozis hastalığında da yükselir fakat düzeyi kanser olgularındaki kadar yükselmez.

Endometriozisin mutlak tedavisi yoktur. Amaç ağrıyı gidermek ve infertiliteyi ortadan kaldırmaktır. Tıbbi ve cerrahi tedavi yöntemleri uygulanabilir.
Hamilelik ve menopoz endometriozis oluşumunu engelleyen iki fizyolojik dönemdir. Tıbbi tedaviler bu dönemlerdeki hormonal durumu taklit ederek etki gösterirler. Hormonal etkinin baskılanmasıyla endometriotik odakların baskılanması ve hastalığın gerilemesi hedeflenir. Doğum kontrol hapları, GnRH analogları, Danozol gibi ilaçlar bu amaçla kullanılabilir. Ancak ileri evre olgularda ve çocuk isteyen hastalarda seçilecek tedavi yöntemi cerrahidir. Cerrahi ile yapışıklıkların giderilerek anatominin düzeltilmesi ağrı şikayetini azaltacağı gibi gebe kalma şansını da artıracaktır. Cerrahi tedavi sonrası 6 ay gibi bir dönemde kendiliğiden gebe kalamayan olgularda yardımcı üreme yöntemlerinden faydalanılabilir. Fakat endometriozisli hastalarda nedeni net olmamakla bereber tüp bebek yöntemlerinde de döllenme oranı azalmış görülmektedir.
Bu durum en sık olarak yumurtalıklarda, rahim arkası boşlukta (Douglas boşluğu), barsakların yüzeyinde, tüplerin üzerinde veya çevresinde, rahmi tutan bağların ve idrar torbasının üzerinde veya karın zarı yüzeylerinde, cerrahi yaralarda, dikişli doğum esnasında açılan kesilerde (epizyotomi hattı), çok nadir olarak da göbek deliği, burun mukozası, göz gibi uzak organlarda görülür.

Endometriosis hastalığının anlaşılabilmesi için endometrium dokusu ve sıklık değişikliklerinden kısaca bahsetmek gerekir:
Rahim boşluğunu döşeyen epitel tabakasına endometrium dokusu (dölyatağı) adı verilmektedir. Endometrium dokusu, rahim iç duvarlarını ince bir tabaka halinde döşemektedir. Endometrium hücreleri ve bağdokusu (stroma) hücrelerinden oluşan bu doku hamileliğe hazırlık için her ay siklik değişiklikler geçirmektedir. Adet döneminde endometrium dokusu parçalanarak dökülmekte, adet kanı ile rahim ağzı ve vajina yoluyla dışarı atılmaktadır. Bununla beraber, kadınların önemli bir kısmında adet kanı tüplerin içinden geçerek karın boşluğuna da az miktarda geçmektedir. Adet kanının geri akımıyla (retrograd) karın boşluğuna geçen parçalanmış endometrium dokusu vücudun bağışıklık sistemine ait "makrofaj" hücreleri tarafından ortadan kaldırılmaktadır.


Endometrium dokusu siklik olarak rejenerasyon ve dökülme fazlarından geçmektedir. Bu siklik değişiklikler beyinden ve yumurtalıklarda salgılanan hormaonların etkisiyle olmaktadır. Endometrium tabakası adet sonrası dönemde ince iken (3-5mm), takip eden günlerde ise hormonal etkilerle giderek kalınlaşarak 9-15 mm'ye kadar kalınlaşmaktadır. Adet bitimiyle endometrium dokusu rejenere olur ve giderek kalınlaşır. Yaklaşık olarak yumurta çatlamasından sonraki 5.-6. günlerde oluşan embriyo rahim boşluğuna ulaşmaktadır. Bu günlerde endometrium hamilelik için hazır hale gelmiş olması gerekmektedir; aksi halde embriyo endometriuma yerleşemez ve hamilelik oluşmaz.
Endometriosis, rahim iç dokusunu (dölyatağı) oluşturan endometrium hücrelerinin, bu bölge dışındaki yerlerde yerleşmesidir.Endometrium hücrelerinin rahim iç bölgesi dışında yerleştiği alanlara ise 'endometriosis odağı' denilmektedir. Endometriosis odakları az sayıda olabileceği gibi ağır formlarında çok yayagın olarak bulunmaktadır.
Normalde sadece rahim iç tabakasında bulunan endometrium dokusunun nasıl olup da başka alanlara yerleştiği kesin olarak bilinmemektedir. Yukarıda anlatıldığı gibi adet kanının "retrograd" yani geriye akımı ile karın boşluğuna geçmesinin önemli rol oynadığı bilinmektedir. Ancak, kadınların önemli bir kısmında geriye akım var iken, neden sadece bir kısmında endometriosis hastalığının oluştuğu bilinmemektedir. Karın boşluğuna ulaşan endometrium dokularını parçalayıp yok etmesi gereken bağışıklık sisteminin yetersizliği suçlanmaktadır. Sonuç olarak yok edilemeyen endometrium dokusu rahim dış yüzeyine, yumurtalıklara, tüplere, alt karın boşluğu zarlarına (periton), barsak yüzeylerine tutunarak yerleşmektedir. Retrograd akım endometriosis odaklarının oluşmasındaki en güçlü teori olmakla birlikte başka mekanizmaların da rol oynadığı düşünülmektedir (metaplazi teorisi, hematojen yayılım v.s.)

Görülme sıklığı
Endometriosis hiç bir şikayeti olmayan, tedavisiz gebe kalabilmiş kadınlarda da bulunabildiğinden bu hastalığın kadınlarda görülme sıklığı kesin olarak bilinmemektedir. Tanısı laparoskopi veya ameliyat ile konulduğundan, bildirilen oranlar değişkenlik göstermektedir. Ancak, doğurganlık çağındaki kadınlarda görülme sıklığı %10 tahmin edilmektedir. Hamile kalma problemi olmayan kadınlara bu oran düşük iken (%1-5), gebe kalamama (infertilite) nedeniyle başvuran kadınlarda bu oran % 20-40'lara çıkmaktadır.

Endometriosis odakları nerede ve nasıl görülmektedir ?
Endometriosis karın içinde ve genital organlar üzerinde çok değişik tipte lezyonlara yol açmaktadır. Bu lezyonların yaygınlığına göre Evre I-II-III-IV olarak sınıflandırılmaktadır. Bu sınıflandırma bizzat laparoskopi sırasında lezyonların yerleşimi ve yaygınlığına göre yapılmaktadır. Laparoskopi yapılmadan endometriosis tanısı ve evresini tahmin etmek mümkün değildir. Minimal-Hafif (Evre I-II) endometriosis'te hastalık daha sınırlı ve başlangıç döneminde iken, Orta-Ağır (Evre III-IV) formlarında endometriosis daha yaygındır. Evre III-IV'de, genellikle karın içersinde ileri derecede yapışıklıklar ve çikolata kistleri bulunmaktadır. Her zaman geçerli olmamakla birlikte genellikle hastanın şikayetleri (kasık ağırısı, şiddetli adet sancısı, ilişkide ağrı, çocuk sahibi olamama v.s) endometriosis evresi ile orantılı olarak artmaktadır. Bununla birlikte, çok ileri endometriosiste şiddetli belirtiler olmayabileceği gibi, çok hafif formlarında şikayetler ciddi ve dayanılmaz olabilir.





Endometriosis odaklarının yerleşim bölgeleri görülmektedir. En sık yumurtalıklarda görülür, daha sonra sırası ile rahim arkasındaki Douglas çukurunu örten periton zarında, rahmi yerinde tutan bağlarda, tüplerde, ince-kalın barsaklarda, mesanede, rahim ağzı, vajina ve dış genital organlarda görülmektedir. Nadiren göz, akciğer gibi genital organ dışı yerleşimleri de görülmektedir.




Laparoskopi operasyonu sırasında her iki yumurtalıkta çikolata kisti görülmektedir.

Endometriosis odakları küçük, koyu kırmızı-mavi-siyah renkli, barut yanığına benzer oluşumlardır. Bu odaklar değişmeden kalabilir veya ilerleyebilir, bulundukları yerlerde reaksiyona neden olup etraflarındaki normal dokuları kendilerine çekerek onlara yapışabilir (örneğin rahim ve barsak sıkı bir şekilde birbirine yapışabilir) veya organlar arasında ince-kalın fibröz bantlar şeklinde yapışıklıklara yol açabilirler. Bu yapışıklıklar herhangi bir şikayete veya kısırlığa yol açmayabileceği gibi, özellikle tüpler ve yumurtalıklar arasında yoğun yapışıklıklar hamile kalmayı zorlaştırabilir veya tamamen engelleyebilir. Bu yapışıklıklar yumurtanın tüplerin içine alınmasını, tüplerin içindeki yolculuğunu engelleyebileceği gibi dış gebelik rsikini de arttırmaktadır. Ayrıca, normal anatomik bütünlüğün bozulması, organlardaki çekilmeler, yapışıklıklar ve yer değiştirmeler şiddetli ağrılara yol açabilmektedir. Bu ağrılar belli dönemlerde (adet döneminde, ilişki esnasında) kadını rahatsız edebilir veya sürekli olabilir.
Yumurtalıkların yüzeyinde başlayan endometriozis odakları bazen her adet döneminde yumurtalık dokusu içine kanayarak çikolata kisti (endometrioma) oluşumuna neden olabilir. Her adet döneminde nasıl rahim içerindeki endometrium dokusu hormonal değişiklikler ile kanayarak dökülmekteyse, yumurtalıktaki endometriosis odakları da kanayarak kistin zaman içersinde büyümesine yol açmaktadır. Bazen her iki yumurtalıkta çapları 10 cm büyüklüğüne kadar büyüyebilen çikolata kistleri bulunmaktadır. Ultrason muayenesinde çikolata kistlerinin tipik görünümleri vardır.

Ultrason incelemesinde sol yumurtalıkta saptanan yaklaşık 10 cm çapında çikolata kisti (endometrioma).
Endometriosis hastaları hangi şikayetlerle doktora başvurmaktadır :
En sık başvuru nedeni şiddetli ağrı ve infertilite (gebe kalamama) olmaktadır. Hastanın ağru şikayeti periodik veya sürekli olabilir. ?iddetli kasık ve/veya bel ağrısı (kronik pelvik ağrı), adetlerin aşırı sancılı olması (dismenore), cinsel ilişkinin ağrılı olması (disparoni) veya makata vuran ağrı gibi tipik şikayetleri olabileceği gibi hasta ağrısını atipik şikayetlerle de dile getirebilir. Düzensiz adet kanaması, kabızlık, barsak tıkanıklıkları gibi şikayetler de yapabilmektedir. Ayrıca, hastanın hiç bir şikayeti olmadan rutin jinekolojik ve ultrason muayenesi sırasında çikolata kisti tespit edilebilir. Endometriosis ve infertilite ilişkisi
İnfertilite (gebe kalamama) endometriosis hastalarını etkileyen önemli bir sorundur. Bu hastaların tedavisiz hamile kalmaları mümkün olmakla birlikte, özellikle hastalığın ileri evrelerinde genellikle cerrahi veya infertilite tedavileri ile yardımcı olunmaktadır. Infertilite tedavisi amacıyla ovülasyon indüksiyonu ve aşılama ilk aşamada uygulanmalıdır. Bu tedaviyle sonuç alınamayan hastalara sonraki aşamada tüp bebek uygulanmaktadır. Çikolata kisti veya endometriosis nedeniyle laparoskopi veya ameliyat yapılan hastalara cerrahi sonrası 1 yıl doğal yollarla gebe kalmaları önerilmektedir. Bu süre içinde doğal yollarla gebe kalamayan, veya operasyon sırasında hamile kalmalarını engelleyecek ileri problemler saptanan hastalara tüp bebek yöntemi uygulanmaktadır.
Endometriosis hastalığının infertiliteye yol açmasının başlıca nedenleri şunlardır:

Organlar arasında yapışıklıklar oluşması (özellikle, rahim, tüpler, yumurtalıklar ve barsaklar arasında)
Tüplerde tıkanıklılara neden olabilir
Çikolata kistleri olduğunda yumurtalıklarda sağlam dokuyu azaltmakta veya yumurtalıkların rezervini etkilemektedir.
Yumurtlalıklarda folikül gelişimi bozulmakta, hormonal düzensizlikler neden olmaktadır (luteal faz yetmezliği)
Embriyonun, sağlıklı gelişimini ve tutunmasını bozmaktadır.
Bağışıklık sisteminde değişikliklere yol açmaktadır.

Endometriosis Tedavisi
Endometriosis tedavisi genellikle 3 nedenle yapılmaktadır.

Ağrı
Infertilite
Çikolata kisti
Hastaların önemli bir kısmında birkaç neden birlikte bulunmaktadır.Kadının bekar veya evli oluşu, çocuklarının olup olmadığı veya ilerde çocuk isteyip istemediği, yaşı ve şikayetlerin şiddeti, tedavi seçimi ve izlenecek yol açısından önemlidir. Ayrıca, çocuk isteği varsa eşinin sperm analizi de değerlendirilmelidir.
Tedavi şekilleri nelerdir ?
Kişiden kişiye değişebilen tedavi seçenekleri vardır:

Medikal tedavi
Cerrahi tedavi
Medikal + Cerrahi tedavi
Tüp bebek uygulamaları

1. Medikal (ilaçla) tedavi:

Özellikle ağrı şikayetinin giderilmesi için kullanılmaktadır. Doğum kontrol hapları, GnRH analogları, danazol, progestinler gibi hormonal etkili ilaçlar kullanılmaktadır. Bu ilaçlar endometriosis odaklarının baskılanması ve ağrının giderilmesi amaçlanmaktadır. Ancak ilaçlarla endometriosis odaklarının tamamen ortadan kaldırılması mümkün olmadığı gibi hastalar ilaç tedavisinden sınırlı derecede yarar görmektedirler.

Bunların arasında en etkili olan ilaç türü GnRH analoğu adı verilen iğnelerdir. GnRH analoglarının etkisiyle hipofiz bezi ve dolayısıyla yumurtalıklar baskılanmakta ve "yalancı menopoz" durumu oluşturulmaktadır. Endometriosis odakları hormonal etki altında geliştiğinden, yumurtalık hormonlarının baskılanması sonucu bu odaklar gerilemekte ve ağrı azalmaktadır. Bu ilaçlar genellikle ameliyattan önce veya sonra 3-6 aylık dönemlerde kullanılmaktadır. Aylık veya 3 ayda bir yapılan iğneler şeklindedir. Yan etkileri nedeniyle, bu ilaçların 6 aydan daha uzun kullanılması önerilmemektedir. Doğum kontrol hapları veya progestinler daha uzun sürelerle kullanılabilir. Genellikle, ilaçlar kesildikten sonra şikayetler tekrar başlamaktadır.

Günümüzde ilaç tedavisinin infertilite açısından yararlı olmadığı belirlenmiştir. Bu ilaçlar kadının gebe kalmasına herhangi bir etki yapmadığı gibi zaman kaybına yol açmaktadır.

2. Cerrahi tedavi:

Endometriosisin yol açtığı ağrı, çikolata kisti ve infertilite varlığında öncellikli tedavi yöntemi cerrahi yaklaşımdır. Cerrahi tedaviye karar verildiğinde mümkün olan her hastada, laparoskopik cerrahi tercih olmalıdır. Laparoskopi imkanı yoksa veya cerrahın deneyimi yeterli değilse açık ameliyat ile endometriosis tedavisi yapılabilmektedir. Laparoskopik cerrahinin klasik açık ameliyatlara göre pek çok avantajı vardır. Özellikle ilerde çocuk isteği olan hastalarda laparoskopik operasyonun bu konuda çok deneyimli ekipler tarafından yapılması gerekmektedir.

Endometriosis hastalığının cerrahi tedavisinde amaç endometriosis odaklarının mümkün olduğunca yakılması veya tahrip edilmesi, oluşmuş yapışıklıkların giderilmesi, yumurtalıklarda çikolata kisti (endometrioma) varsa çıkartılması ve bozulan anatominin tekrar normale getirilmesidir. Endometriosis odaklarını tahrip edilmek için elektrik enerjisi veya lazer kullanılmaktadır. Özellikle yaygın endometriosis varlığında lazerin diğer yöntemlere göre belirgin bir üstünlüğü vardır. Karın içi ve genital organlar arasında oluşmuş yapışıklıkların giderilmesi ve bu yapışıklıkların tekrardan oluşmasını engellemek için gerekli önlemler alınmalıdır.

Laparoskopik cerrahide çikolata kisti tedavisi için çeşitli cerrahi teknikler uygulanmaktadır. Ancak kistektomi tekniği (kistin tamamen çıkartılması) en etkili tedavi yöntemidir. Laparoskopide kistin sadece aspire edilmesi (içindeki sıvının boşaltılması), kist duvarını çıkartmadan sadece duvarının yakılması şeklindeki uygulamalar, veya kistin eksik çıkartılması gibi durumlarda 6 ay-1 yıl içinde kistin tekrar oluşma riski belirgin olarak artmaktadır. Başarılı cerrahi tedaviden sonra çikolata kistinin tekrarlama ihtimali çok düşüktür. Eğer hastanın bir şikayeti yoksa, 3cm altındaki çıkolata kistlerinin takip edilmesi, büyümesi durumunda cerrahi olarak çıkartılması önerilmektedir. Çikolata kistlerinin ilaçla tedavisi başarısız olmaktadır. Sadece, ameliyat öncesi kistin küçülmesi ve ameliyatın daha kolay yapılması veya ameliyat sonrası dönemde ağrı şikayetinin giderilmesi için ilaçlar kullanılmaktadır.